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Lundi 03 Mars 2014Comment bien vivre avec un implant cardiaque
Comment bien vivre avec un implant cardiaqueLes interventions de ce genre sont devenues fréquentes. Quelques précautions permettent de retrouver une vie normale.
Comment vit-on quand un cœur défaillant impose l'aide d'un stimulateur électrique ou le remplacement d'une valve devenue inefficace? Depuis l'implantation du premier stimulateur (ou pacemaker) en 1958, et des premières valves cardiaques en 1961, ces interventions sont devenues presque banales. Chaque année en France, 15.000 prothèses valvulaires, 60.000 stimulateurs et 12.000 défibrillateurs sont implantés. Au prix d'un suivi régulier et de quelques contraintes, la vie quotidienne des patients opérés est très proche de celle des bien portants. Une récente étude américaine montre que des insuffisants cardiaques sévères opérés à plus de 80 ans ont avec leur défibrillateur quasiment la même longévité que la population générale de même âge.
Le grand âge affecte l'activité électrique du cœur. Ses contractions ont tendance à ralentir, parfois jusqu'à provoquer des syncopes. Le recours au stimulateur est alors nécessaire. Quand la fréquence des contractions diminue trop, ce stimulateur prend le relais et délivre des impulsions électriques qu'une sonde placée dans le ventricule droit transmet au cœur, qui retrouve ainsi un rythme de contraction suffisant.

«La pose se fait surtout sous anesthésie locale, au cours d'une hospitalisation de 2-3 jours. Une incision sous la clavicule droite permet d'isoler la veine par laquelle la sonde est descendue jusqu'au ventricule puis reliée au petit boîtier installé sous la peau», explique le Pr Christophe Leclercq (CHU Rennes). Plus rarement, le stimulateur sert à améliorer le débit cardiaque en resynchronisant les contractions des deux ventricules.
Assez semblable au stimulateur, le défibrillateur implantable a une tout autre fonction, corriger les troubles du rythme ventriculaire. «La majorité des morts subites cardiaques sont dues à cet emballement des contractions du ventricule», souligne le Pr Jean-Claude Deharo (CHU Marseille). Quand le défibrillateur détecte cette arythmie, il envoie une série de chocs électriques qui assurent le retour immédiat à la normale. «La moitié des malades implantés ont déjà fait une arythmie ventriculaire, les autres sont à risque élevé. Ces troubles sont surtout secondaires à une insuffisance cardiaque.» Chez 10 % de ces malades, le défibrillateur a aussi une fonction de resynchronisation.
Une consultation tous les six mois
L'implantation est identique à celle d'un stimulateur et le suivi assez semblable pour les deux appareils. Aucune réadaptation n'étant nécessaire, le patient rentre chez lui 24 à 48 heures après l'intervention. Hormis une petite gêne locale, parfois un hématome, il y a peu de complications immédiates.
«Tous les six mois, le patient doit revenir en consultation au centre implanteur. À l'aide d'une sorte d'ordinateur qui communique avec le boîtier, le cardiologue contrôle le fonctionnement du stimulateur ou du défibrillateur qui gardent en mémoire les données techniques et cliniques, vérifie l'état de la pile, le bon fonctionnement des sondes, s'assure que l'appareil “écoute” le cœur et délivre ses impulsions correctement…», précise le Pr Leclercq. Le défibrillateur enregistre aussi les éventuelles arythmies. Pour le Pr Deharo, «ces données cliniques sont extrêmement précieuses pour ajuster le traitement chez ces malades cardiaques sévères». Les paramètres de l'appareil peuvent être modifiés selon l'état du patient et asservis à son activité.
Simulateur et défibrillateur ont une durée de vie variable, en moyenne de sept ans. Alimentés par des piles au lithium à vie longue, ils sont équipés de multiples sécurités qui permettent d'anticiper et de programmer longtemps à l'avance une réintervention quand il faut changer le boîtier.
Les complications à long terme sont rares. Les plus redoutées sont les infections sur le matériel, dont le taux reste faible. Les sondes des stimulateurs posent moins problème que celles des défibrillateurs, plus fragiles et qui peuvent être à l'origine de chocs électriques inappropriés. Hormis quelques restrictions liées aux champs magnétiques et au port de charges, il n'y a pas de limitation d'activité autre que celles de la maladie cardiaque sous-jacente.
Davantage de contraintes pour les valves cardiaques
Très différent, le remplacement d'une valve cardiaque est, contrairement aux gestes précédents, un acte chirurgical assez lourd qui demande une hospitalisation d'une à deux semaines, suivie d'une réadaptation cardiaque. Cette intervention peut devenir nécessaire quand les valves cardiaques ne s'ouvrent ou ne se ferment pas correctement.
Cette chirurgie concerne surtout la valve mitrale et la valve aortique, quand l'échographie cardiaque montre un rétrécissement valvulaire important qui s'accompagne d'essoufflement persistant, comme dans le rétrécissement aortique du sujet âgé, ou en cas de fuite valvulaire associée à un essoufflement ou à une dilatation du ventricule, comme dans l'insuffisance mitrale dystrophique. Les contraintes ultérieures sont principalement liées au risque infectieux, et au traitement anticoagulant indispensable pour prévenir la thrombose s'il s'agit d'une prothèse mécanique.

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